萍乡市讯（李佳钰 报道）近年来，湘东区深入推进紧密型医共体建设，以区、乡、村三级医疗服务体系为基础，打造了以区级医院为主体的治病平台和以乡镇基层医疗卫生机构为主体的慢病防治平台，并以创建“全省慢性病综合防控示范区”为抓手，构建以区医院分院、区中医院分院、区疾控为中心，10家乡镇卫生院和1家社区服务中心、X家村卫生室协作的“3+11+X”特色管理模式，形成“医院—乡镇—家庭医生—慢性病患者一体化”的工作模式，将慢性病管理纳入网格化管理服务内容，通过开展“宣教+义诊”、健康体检和跟踪随访服务，推动工作重点由以治病为中心向以健康为中心转变。
下沉基层中西结合网格化管理守护群众健康
依托周智广教授领衔的国家标准化糖尿病防控中心团队和刘德卿教授带领的心内科专家团队的技术支持，区总医院组建了省、区二级联动专家团队，负责指导全区慢病工作。同时，通过区医院分院慢病急性发作救治平台、区中医院分院慢病康复平台及区疾控中心、乡镇卫生院、村所医生日常慢病监管平台组建网络化管理体系，中西医结合并重，通过义诊、健康体检、日常监测等方式做到早发现、早治疗、早管理，有效降低慢性病带来的经济负担和重症患者发病率。
2月中下旬，区总医院多学科医疗专家、骨干、家庭医生组建医疗团队到湘东镇、老关镇、下埠镇、广寒寨乡开展“健康宣教+义诊”系列活动，提供血压及血糖测量、中药熏蒸、健康咨询等医疗服务。共服务400余人次，健康科普讲课9次，筛查血压、血糖控制欠佳者各60余人，家庭医生签约100余人。
“以前坐很远的车跑到市里挂专家号排很久的队才能见到专家，现在，市、区专家不仅亲自上门免费给我们看病，还会给我们讲课，教我们怎么防治疾病，讲的通俗易懂，我听完之后就知道预防疾病最重要的就是保持健康的生活方式，以后我就按照专家说的去做。而且以前我们都是空着肚子排队抽血，做完一系列检查再回去吃东西，现在做完检查之后，村上的卫生所会给我们发早餐，现在的义诊活动真的是越办越好了。”下埠镇长春村村民刘阿姨高兴地说道。
分类管理档案跟踪“慢病库”提供连续诊疗服务
区总医院成立了全区慢病管理站，现已在区医院分院，区中医院分院，老关、下埠卫生院，峡山口社区，河州村卫生室等多地试点。各试点站统一配置了慢病系统平板、血压计、血糖仪，部分患者配备了数字化可传输的血糖仪和血压计，测量值可以自动上传至平板和家庭医生手机端，并与省公卫平台信息相连接，医生能直接从平板上、手机上监测慢病人群血压、血糖情况。通过健康体检、日常监测等方式筛查出慢病人群后，建立“慢病库”，专人跟踪分类管理，个性化制定随访计划，实施用药指导、合理膳食等健康管理。目前慢病管理平台已建档3037人，其中管理高血压2054人、糖尿病983人。
“李奶奶，您今天感觉怎么样？我给您测下血糖、血压......”乡村医生周承刚根据随访计划一大早就来到李奶奶家里为她测量血压、血糖。“感谢医生像家人一样关心我，我年纪大了，腿脚不方便，因为我家离村卫生所比较远，以前我要走很远去那里测血压、血糖，还经常不记得吃药，现在医生不仅上门给我测血压、血糖，还会电话提醒我吃药，我感觉跟有了私人医生一样，现在的诊疗服务真是好啊！”李奶奶激动地说道。
系统培训人才管理提升慢病管理效能
区总医院为切实提升湘东区医疗体系慢病管理效能，不断加强全区医务人员的慢性病管理能力和专业技术水平，规范慢性病管理以及诊疗活动，开设了慢病管理培训班,周智广、刘德卿等专家采取线上、线下相结合的方式为全区医务人员进行授课。从2022年10月开始，共开展3次集中培训，14家成员单位的相关人员共780余人次参加。
“这些课程内容丰富，通俗易懂，覆盖面广，实用性以及可操作性强，对我们乡镇卫生院提高慢病管理实效很有帮助，能更好地为群众提供更便捷、优质、高效的卫生健康服务。”下埠镇卫生院杨院长说道。
湘东区总医院坚持以人民健康为中心，紧紧围绕群众健康需求，坚持保基本、强基层、建机制，坚持预防为主、中西医并重，发挥“医共体”的资源优势，推动慢病管理规范化、标准化，更好地推进“健康湘东”工作，逐步实现“小病不出乡、大病不出区”的就医目标，有效缓解群众“看病难，看病贵”的问题，让群众有“医”靠！
责编：欧文秀 审核：米振华
